Você sabe o que seu plano de saúde deve cobrir? Descubra agora

Para saber o que seu plano de saúde deve ou não cobrir, mister consultar a lista da ANS (Agência Nacional de Saúde), que define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer.

Esse rol da ANS foi elaborado com base em diretrizes técnicas que levaram em consideração:

a) os princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS;

b) a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e

c) o resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Mister salientar que a prestação de serviços de saúde feita pelas administradoras de planos de saúde deve seguir os princípios constitucionais, materializados nos artigos 6º, 196 e 197, da Carta Magna, em vista da sua atividade ter natureza complementar ao Sistema Único de Saúde – SUS.

Por essa razão, a lista da ANS é o mínimo que o Plano de Saúde devem oferecer, ou seja, obriga os mesmos a fornecerem os serviços presentes na lista, não estabelecendo um limite máximo no que tange à cobertura de outros procedimentos, visto que o rol é meramente exemplificativo, conforme decisão do STJ no REsp 1733013/PR colacionada abaixo.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

A ANS alerta que essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02/01/1999, os chamados planos novos, visto que estão de acordo com a Lei de Planos de Saúde nº 9.6566/98.

É válida também para os planos contratados antes desta data no caso de terem sidos adaptados à lei citada. Porém, no caso concreto e conforme orientação médica, poderá ser reconhecido ao beneficiário o direito a determinado tratamento, mesmo o plano ter sido contratado antes da nova Lei, visto que a exigência de migração de plano para cobertura de tratamento médico é ilegal e descabida.